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明年1月1日起，職工醫(yī)保門診費(fèi)用可報銷，湖南醫(yī)保最新解答來了！

【報銷額度和比例】

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

    會上，湖南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，目前，各市州均已制定實(shí)施細(xì)則，長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州市和省本級已經(jīng)率先啟動職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌工作，其他市州也將陸續(xù)啟動實(shí)施。具體來說，懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西州將于2022年12月1日啟動，常德、衡陽市將于12月31日啟動。

    湖南省職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。

    一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報銷的金額。

    “目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。”伍國用表示，我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計，體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進(jìn)分級診療制度實(shí)施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。

【特殊門診和普通門診報銷】

額度分開累計結(jié)算報銷，但同一筆費(fèi)用不重復(fù)報銷

    了解到，我省即將出臺職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強(qiáng)規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，明確門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審程序。實(shí)行門診慢特病藥品單列支付管理。現(xiàn)有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用則按85%比例支付。

那么，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷？

    長沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長易學(xué)思介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結(jié)算報銷的。

    他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標(biāo)準(zhǔn)是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報銷的，與特殊門診費(fèi)用不相沖突。不過，同一筆費(fèi)用門診統(tǒng)籌報銷后（包含個人自付費(fèi)用）不再納入特殊門診進(jìn)行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費(fèi)用（包含個人自付費(fèi)用）不再納入門診統(tǒng)籌進(jìn)行報銷。

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